Patient History Questionnaire: Part 1

In case of an emergency, whom should we contact? En Caso de emergencia
a quien deberíamos llamar?

I understand that I am financially responsible for all charges in the event that my insurance carrier remits payment to me or my insurance plan’s subscriber directly. By signing below, I agree to forward said payment to my insurance plan's subscriber immediately, who may use my information and may disclose such information to my Insurance Carrier and/or their agents for the purpose of obtaining payment for services rendered.

Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos en el caso de que mi compañía de seguros me reembolse el pago directamente a mí o al suscriptor de mi plan de seguro. Al firmar a continuación, acepto reenviar dicho pago a mi plan de seguro inmediatamente, quién puede usar mi información y puede divulgar dicha información a mi aseguradora y/o a sus agentes por los servicios recibidos.

Patient History Questionnaire: Part 2